甲状腺乳头状癌
长期以来，甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）被普遍认为是一种惰性进展、预后良好的恶性肿瘤。正因如此，临床关注焦点多集中于：是否可采用射频消融（RFA）替代传统手术切除，以及对于直径≤1.0 cm的甲状腺微小乳头状癌（Papillary Thyroid Microcarcinoma, PTMC），是否可采取主动监测而非立即手术干预。诚然，相较于其他类型的恶性肿瘤，绝大多数甲状腺乳头状癌确实表现出相对缓慢的疾病进程和较好的生存预后。但我们不得不警惕，还有一部分甲状腺乳头状癌，在其伪善的面纱下，藏着狰狞的面孔。
病 例 回 顾
“医生，我半年前查出来甲状腺结节才4A类，怎么现在就变成了癌？我才28岁……”
这是我院甲状腺乳腺外科最近收治的一位年轻女性患者。看着她的超声报告，刘毅副主任医师深知，这并不是一个单纯的“良性转恶性”病例，而是一场与高危甲状腺乳头状癌的竞速。
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半年前，胡女士（化名）的甲状腺超声提示甲状腺双叶结节，均为C-TI-RADS 4A类（恶性风险概率2%-10%）。但结节形态疑似肿瘤，经与患者沟通后，患者决定继续观察，密切随诊。2026年3月胡女士复查甲状腺超声显示：两侧结节彩超诊断升至4C类（恶性风险概率50-80%），同时左侧颈区淋巴结肿大，考虑转移。结合胡女士术前颈部增强CT评估，患者左侧颈区发现异常强化淋巴结，符合甲状腺癌转移征象。病情已发展至甲状腺双叶、多灶性病变，伴左侧颈区淋巴结转移。
为了达到R0切除（即镜下无残留），刘医生决定实施甲状腺癌扩大根治术，即：双侧甲状腺全切+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫+左侧颈区淋巴结清扫。
术后病理回报
甲状腺乳头状癌，左叶3枚结节及右叶2枚结节均为癌。癌肿累及甲状腺被膜，BRAF-V600E（1+）。手术共扫出32枚淋巴结，其中双侧中央区及左侧颈区均有淋巴结转移，共转移7枚淋巴结。术后诊断为：多灶性甲状腺乳头状癌，伴颈淋巴结转移（pT1bN1b）。
图中为术中切除的III IV及部分VB区淋巴结
知识延伸
作为甲状腺外科医生，在日常临床工作中常听到“甲状腺癌是懒癌”“幸福癌”等说法。这一认知并不适用于所有甲状腺乳头状癌。尽管整体而言，甲状腺乳头状癌的预后远优于多数其他恶性肿瘤，10年生存率可达97.3%，但这绝不意味着每一例甲状腺乳头状癌都属于低风险惰性病变。
以本例患者为例，其肿瘤已侵及甲状腺被膜。而甲状腺的淋巴管网主要分布于被膜层，因此，一旦肿瘤突破或侵犯被膜，无论原发灶大小，均显著增加早期淋巴结转移的风险。这也是胡女士仅在半年内，肿瘤从4A到4C快速进展的原因之一。此外，术后免疫组化检测显示BRAF-V600E突变阳性。BRAF突变是甲状腺乳头状癌中最常见的驱动基因突变，在经典型甲状腺乳头状癌中的发生率超过50%。大量循证证据表明，BRAF突变与淋巴结转移、淋巴管侵犯以及更高的TNM肿瘤分期呈明确正相关。尤其值得警惕的是，当BRAF突变与TERT启动突变发生“狼狈为奸”式的双重突变时，可大幅增强肿瘤的侵袭性，导致更高的复发风险和更差的临床结局。
在临床工作中，这种快速进展的甲状腺乳头状癌，或者是甲状腺微小乳头状癌伴侧颈区淋巴结广泛转移的病例并不少见。因此，对于伴有被膜侵犯及BRAF突变等危险因素的甲状腺乳头状癌，即便肿瘤体积较小，也应摒弃“懒癌”思维，采取更为积极的治疗与随访策略。
部分高危亚型或存在特定分子特征（如BRAF/V600E突变合并TERT启动子突变）以及侵犯甲状腺前后被膜的甲状腺乳头状癌，仍可表现出较早的淋巴结转移甚至远处播散。一旦延误诊断或治疗不足，可能显著影响患者的预后。
医院甲状腺乳腺外科，依托规范化的诊疗流程与精湛的手术技术，致力于为每一位患者提供个体化、精准化的外科治疗。我们将以专业能力作为您抗击疾病道路上最坚实的后盾，为您的生命健康保驾护航。
来源：甲状腺乳腺外科
编辑：张琳
校对：张琳、赵伟烨
责编：李媛
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